Debido a que mas del 50% de episodios diarreicos están relacionados a un agente infeccioso, en su mayor parte auto-limitados; el proceso diagnóstico de una diarrea aguda (menos de 4 semanas de evolución) debe basarse en los datos obtenidos de una adecuada anamnesis y exploración física.
Es importante definir bien si el episodio esta acompañado de un síndrome febril, ya que el manejo sera distinto.
Diarrea Aguda sin Síndrome Febril
En ausencia de un síndrome febril podríamos descartar de forma casi definitiva que el cuadro esté relacionado con un agente infeccioso; sin embargo existen algunos hongos y parásitos en cuyos cuadros no hay fiebre, por es este motivo en aquellos pacientes con diarrea aguda sin fiebre y mala respuesta al tratamiento sintomático se le pedirá en el estudio diagnóstico un examen fresco de heces y un análisis de sangre orientada a la búsqueda de parásitos; el resto de etiologías potencialmente causantes de este cuadro se pueden descartar de la misma historia clínica:
- Ingesta de fármacos en los 2 meses previos: antibióticos (amoxicilina-clavulánico, ampicilina), anti-inflamatorios no esteroideos, colchicina, laxantes, propranolol y antihipertensivos.
- Datos de Isquemia Intestinal: principalmente en pacientes con factores de riesgo cardiovascular (HTA, diabetes, tabaquismo, fibrilación auricular) que presenta clínica compatible donde además de la diarrea existe dolor postprandial intenso. Una vez excluidas otras causas la prueba de elección sería la realización de una arteriografía abdominal.
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| Manejo diagnóstico del paciente con diarrea aguda sin síndrome febril. |
Diarrea Aguda con Síndrome Febril
La presencia de fiebre orienta marcadamente hacia origen infeccioso de la diarrea pero teniendo en cuenta que se trata de un proceso autolimitado y que la rentabilidad de las diferentes pruebas existentes para determinar cada uno de los posibles agentes es baja, en gran parte de las ocasiones no se logra identificar el agente causante. Existen dos grandes grupos etiológicos en la diarrea aguda infecciosa; por un lado, la originada por toxinas producidas por el germen (diarrea enterotoxigénica) y, por otro, la derivada de la invasión parietal (diarrea enteroinvasiva).
Una historia clínica apropiada generalmente es suficiente para establecer la diferencia entre ambas, ya que las diarreas enteroinvasivas cursan con mayor afectación del estado general (intenso dolor abdominal), período de incubación más prolongado (entre 24 y 48 horas frente a las 12 horas de las enterotoxigénicas), presencia de productos patológicos en las heces (sangre y pus) y datos analíticos de infección (leucocitosis con desviación izquierda). En estos casos en los que existe sospecha de germen enteroinvasivo así como en la diarrea que se produce en pacientes de riesgo (principalmente ancianos, niños, inmunodeprimidos o pacientes con comorbilidad marcada) está indicado realizar pruebas complementarias que serán fundamentalmente el análisis de sangre y el estudio de una muestra de heces (buscando leucocitos y para realizar un cultivo). Existe una salvedad y es el caso de la diarrea del viajero en la que dadas las características del proceso se acepta que el paciente inicie tratamiento antibiótico empírico sin realizar más pruebas complementarias. Hoy en día se acepta que ante una diarrea aguda de probable origen enterotoxigénico se puede iniciar tratamiento sintomático sin realizar más exploraciones, quedando reservada una reevaluación para el caso de mala respuesta.
El análisis de sangre aporta información respecto a la repercusión de la diarrea sobre el estado del paciente (sobre todo datos de depleción hidroelectrolítica significativa) pero también puede orientar hacia determinados gérmenes como es el caso de Salmonella que se suele asociar a leucopenia relativa con marcadísima desviación izquierda. La velocidad de sedimentación elevada puede sugerir la existencia de un proceso inflamatorio subyacente del tipo enfermedad inflamatoria intestinal.
El coprocultivo, en gran parte de los laboratorios, no suele cubrir todos los gérmenes enteroinvasivos focalizándose en Salmonella spp., Shigella spp. y Campylobacter spp., de forma que existe un grupo de gérmenes que no serán detectados en los estudios rutinarios. En el caso de que el cuadro diarreico haya sido precedido de la ingesta de antibióticos (especial atención a clindamicina y betalactámicos) el estudio debe incluir la detección de toxina de C. difficile.
El estudio de leucocitos en la muestra fecal permite confirmar la etiología inflamatoria del cuadro y no suele aportar más información en el proceso diagnóstico salvo en aquellos pacientes en los que la diarrea representa un primer brote de enfermedad inflamatoria intestinal, fundamentalmente colitis ulcerosa donde la sintomatología inicial puede ser indistinguible de una colitis infecciosa. En este caso estaría indicada la realización de una colonoscopia.
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| Manejo diagnóstico del paciente con diarrea aguda con síndrome febril. |